为了加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，规范定点医药机构、参保单位、参保人员等行为并维护其合法权益，市医疗保障局起草了《昆明市社会医疗保险监督管理规定（送审稿）》。为进一步推动立法透明度、公开参与度，现将《昆明市社会医疗保险监督管理规定（送审稿）》全文公布，对外公开征求意见。有关单位和各界人士如有修改意见和建议，可在2020年2月4日前，通过以下方式提出：
一、 通过信函方式将意见寄至：昆明市呈贡新区锦绣大街1号市级行政中心3号楼145室，昆明市司法局（邮政编码：650500），并请在信封上注明“昆明市征求意见”字样。
二、 通过电子邮件方式将意见发送至：kmfzb@126.com。
附件：昆明市社会医疗保险监督管理规定（送审稿）
昆明市司法局
2020年1月2日
附件：
昆明市社会医疗保险监督管理规定
（送审稿）
第一章 总则
第一条 为了加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）、参保单位、参保人员等行为并维护其合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国社会保险法》《劳动保障监察条例》等相关法律法规，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定所称社会医疗保险，是指本市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险（以下简称医疗保险）；本规定所称医疗保险基金，是指本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工重特病医疗统筹费和城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病补充医疗保险费。
第三条 本市统筹区内医疗保障行政部门、医疗保险经办管理机构、其他政府职能部门及其工作人员、定点医药机构及其从业人员、医疗保险参保单位、参保人员，在参与医疗保险基金征缴、归集、管理、支付等相关工作时，应当遵守本规定。
对本市统筹区内医疗保险基金的征缴、归集、管理、支付等工作的监督检查，适用本规定。
第四条 医疗保险监督管理应当遵循客观、公正、法治、效率的原则。任何单位和个人不得骗取、挤占、挪用、侵占、隐匿医疗保险基金，不得将医疗保险基金用于任何非医疗保险基金支付用途。
医疗保险监督管理实行行政监督与社会监督相结合的监督方式，对医疗保险基金征缴、归集、管理、支付等相关工作实施全程监督。
第二章 行政监督管理
第五条 市、县（市）、区人民政府将医疗保险行政监督管理工作列入本地区国民经济和社会发展规划，并通过建立联席会议制度等方式协调政府各职能部门共同做好医疗保险行政监督管理工作。
第六条 市医疗保障行政部门负责本市统筹区内的医疗保险行政监督管理工作，各县（市）、区医疗保障行政部门负责本辖区内医疗保险行政监督管理工作。
医疗保障行政部门可以委托医疗保险经办管理机构对定点医药机构、用人单位、参保人员等违反医疗保险法律法规，侵害劳动者医疗保险权益、骗取医疗保险基金支出或者医疗保险待遇的违法行为进行监督检查。
市医疗保险经办管理机构负责本市统筹区内医疗保险事务经办、基金管理、支付、审核、稽核等工作；各县（市）、区医疗保险经办管理机构负责本辖区内医疗保险事务经办、基金管理、支付、审核、稽核等工作。
医疗保障行政部门对医疗保险经办管理机构内部控制制度的建立和执行情况依法进行检查评估，对违反内部控制制度出现医疗保险基金安全风险的，依法提出责任追究建议。
医疗保险经办管理机构可以通过政府购买服务等方式就医疗保险经办、审核、稽核等工作的事务性部分委托第三方机构承办。
第七条 税务机关是本市医疗保险费的征收机关，应当根据医疗保险经办管理机构核定的应缴数额，按时、足额征收医疗保险费，按规定及时缴入国库；向医疗保险经办管理机构提供参保单位和城镇职工、城乡居民的缴费入库情况，与医疗保险经办管理机构建立信息共享机制和欠费对账机制；负责医疗保险费的清欠工作。
财政部门负责执行政府有关医疗、生育保险财政补贴政策及其他医疗专项经费政策；对医疗保险基金实行专户管理，确保基金保值、增值；审核医疗保险经办管理机构编制的医疗保险基金年度预、决算报告，按时、足额向医疗保险经办管理机构拨付医疗保险基金；对医疗保险经办管理机构财务会计制度、专户管理情况进行监督检查；对医疗保险基金预算执行、调整情况进行监督；对医疗保险基金开户银行遵守相关法律法规情况进行监督检查。
第八条 卫生健康行政部门负责对定点医疗机构遵守卫生管理法律法规情况进行监督检查，规范定点医疗机构的医疗服务行为，依法查处医疗服务过程中的违法违规行为；对违法违规行为涉及医疗保险基金及其他专项医疗统筹费支付的，应当及时通报医疗保障行政部门并配合医疗保障行政部门进行查处。
市场监督管理部门依据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规对药品零售企业进行监督管理，依法查处违法违规行为，对违法违规行为涉及医疗保险基金及专项医疗统筹费支付的，应当及时通报医疗保障行政部门并配合医疗保障行政部门进行查处。
审计机关依法对医疗保险基金的收支、管理和保值增值情况进行审计监督；在对定点医药机构、参保单位、参保人员等延伸审计中发现的问题，应当及时将审计结果通知有关部门。
公安机关依法打击骗取医疗保险基金违法犯罪活动，对医疗保障行政部门移送的涉嫌骗取医疗保险基金案件应当依法审查，及时立案，不予立案的，应当说明理由；对医疗保险经办管理机构、其他组织或者个人举报的骗取医疗保险基金案件，应当及时受理。
第九条 市医疗保障行政部门应当建立和完善医疗保险监管、结算系统和定点医疗机构医疗保险执业医师信息库，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的医疗保险相关费用及时分析和监管，规范定点医疗机构及其执业医师的医疗服务行为。
第十条 医疗保险经办管理机构应当建立和完善内部监督管理机制，严格执行医疗保险基金财务制度，加强内控管理，对医疗保险经办的各个环节实施有效监督。
第十一条 政府各相关职能部门之间应当建立信息共享机制，充分利用信息化手段，进一步完善政府多部门的联动机制。
第三章 社会监督
第十二条 市社会保险监督委员会应当对医疗保险基金工作实施社会监督，应当掌握、分析、听取医疗保险基金的收支、管理情况，对医疗保险工作提出咨询意见和建议。
第十三条 市医疗保障行政部门、医疗保险费征收机构、财政部门应当定期向市社会保险监督委员会汇报医疗保险基金收支、管理情况。市社会保险监督委员会根据需要，可以聘请中介机构对医疗保险基金收支、管理情况进行年度审计和专项审计，审计结果向社会公开。
市医疗保障行政部门、税务机关、价格主管部门、卫生健康行政部门、市场监督管理部门等负有医疗保险监督管理职责的政府职能部门应当每年向市社会保险监督委员会报告本部门开展医疗保险监督检查情况。
第十四条 市社会保险监督委员会可以成立由社会保险、医疗、法律、财务会计、审计等方面的专家和工会代表组成的社会保险基金监督专家库，组织专家参与医疗保险基金监督工作。
市社会保险监督委员会可以邀请社会人士担任医疗保险基金社会监督员；社会监督员可以对医疗保险基金监督管理工作提出意见和建议，发现违反医疗保险基金管理法律、法规、政策行为的，应当及时向市社会保险监督委员会报告，由市社会保险监督委员会责成有关部门处理。
第十五条 新闻媒体应当加强对医疗保险法律、法规、政策、知识的宣传，并对违反医疗保险基金监督管理相关法律、法规、政策的行为进行舆论监督。
第十六条 任何组织或者个人对违反医疗保险法律法规，骗取医疗保险基金支出的行为，有权举报；对政府有关部门、医疗保险经办管理机构、定点医药机构、用人单位违反医疗保险法律法规、侵害自己和他人医疗保险权益的行为，有权投诉。
医疗保障行政部门应当按照国家、省医疗保险政策规定建立举报奖励制度;财政部门应当安排举报奖励资金，对举报属实、制止骗取医疗保险基金或者挽回基金损失的举报人予以奖励；所需奖励资金由财政部门纳入部门预算进行管理。
第四章 医疗保险参与方权利义务
第十七条 本市统筹区内的各类用人单位及其职工，应当参加城镇职工基本医疗保险，职工享受基本医疗保险待遇。
参保单位应当如实申报、按时、足额缴纳本单位应当缴纳的医疗保险费，不得虚报、瞒报工资总额和职工人数，不得缓缴、欠缴医疗保险费；职工缴费基数应当在本单位进行公示或者由参保职工签字确认，留存两年以上备查。
参保单位不得将与本单位无劳动（人事）关系的人员纳入本单位参保；不得虚构、伪造劳动合同、聘用合同为不符合参保条件人员办理医疗保险参保手续；参保职工死亡后，参保单位应当及时报告医疗保险经办管理机构，办理医疗保险关系终止手续。
用人单位依法转让、分立、合并时，承继其权利义务的单位应当履行原用人单位的医疗保险费缴纳义务；用人单位关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费，并对退休人员应当缴纳的大病医疗保险费进行清算。
第十八条 本市统筹区内的灵活就业人员可以以个人身份参加本市城镇职工基本医疗保险并享受相应待遇；非本市户籍人员参保应当持有本市公安机关核发的《云南省居住证》并提供在本市实际居住及灵活就业证明；在本市统筹区外已经参加各类医疗保险的，不得在本市以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。
鼓励灵活就业人员直接到各级医疗保险经办管理机构办理参保手续，灵活就业人员也可以通过人力资源服务代理机构办理参保手续。
第十九条 人力资源服务代理机构代理灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，应当到辖区医疗保障行政部门备案。预收医疗保险费的，应当及时向医疗保险费征收机关缴纳。
人力资源服务代理机构代理灵活就业人员医疗保险参保及申报特殊疾病、特殊慢性病待遇等其他服务时，应当认真审核相关资料并遵循医疗保险经办管理机构的办理规定。
第二十条 在本市统筹区内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人群可以参加本市城乡居民基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险费由参保人员按规定金额缴纳，各级人民政府按规定金额补贴；非本市户籍人员在本市实际居住的，可以参加本市城乡居民基本医疗保险。
本市低保、重残等特殊人群医疗保险费的缴纳，法律、法规、政策另有规定的，从其规定；特殊人群的身份认定，由有关行政主管部门负责。
第二十一条 依法成立的劳务派遣单位应当为本单位全体被派遣劳动者办理城镇职工基本医疗保险参保手续；被派遣劳动者劳动关系存续、用工关系中断期间，由劳务派遣单位依法为其缴纳医疗保险费。
劳务派遣单位不得签订、履行排除被派遣劳动者参加城镇职工基本医疗保险权利的劳务派遣协议。
劳务派遣单位不得坐支、截留、挪用、延迟缴纳用工单位支付的专项用于缴纳医疗保险费的资金。
第二十二条 医疗保险参保人员应当按时足额缴纳医疗保险费，在接受医疗服务时应当按相关要求主动出示医疗保险凭证，接受医疗保障行政部门的监督管理。
参保人员不得有下列行为：
（一）将医疗保险个人账户资金用于非医疗保险基金支付范围的用途或者套取现金；
（二）将医疗保险凭证转让、出借、抵押供他人使用或者交由其他机构、个人保管、使用；
（三）利用医疗保险凭证虚构门诊、住院事实或者允许他人利用本人医疗保险凭证冒名住院；
（四）参与定点医疗机构以提供交通食宿便利、馈赠礼品、减免个人自费部分、返还现金等方式邀约住院的非法活动；
（五）以提供虚假发票、伪造单据等手段或者其他方式骗取医疗保险基金支出；
（六）持特殊疾病、特殊慢性病就诊证人员、医疗照顾人员等利用医疗保险凭证超本人实际用药量开药；
（七）以其他方式骗取或者协助他人骗取医疗保险基金或者医疗统筹金支出。
任何个人不得使用他人医疗保险凭证就医或者以其他方式骗取医疗保险待遇。
任何机构或者个人不得利用他人医疗保险凭证或者以其他方式骗取医疗保险基金支出。
第二十三条 医疗保险经办管理机构对定点医药机构实行协议管理与行政监督管理相结合的双重监管措施。
医疗保障行政部门应当根据医疗保险经办和基金监管现状，拟定、修改服务协议，由医疗保险经办管理机构与符合管理规定的医疗机构和零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务，共同做好医疗保险服务及医疗保险基金监管工作。
第二十四条 医疗保险经办管理机构应当按照国家、省、市有关医疗保险的法律、法规、规章、政策及药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定，对属于医疗保险基金支付的费用进行审核，按照结算办法及时进行结算和支付。
定点医药机构应当严格执行医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定，超出规定的医疗费，医疗保险经办管理机构不予支付。
第二十五条 定点医疗机构应当遵守医疗保险有关规定，履行服务协议，核实患者身份及参保情况，规范医疗服务行为。
定点医疗机构不得有下列行为：
（一）推诿、拒收参保患者就医或者拒绝参保患者按医疗保险政策结算费用；
（二）聘用无资质人员为参保患者提供医疗服务；
（三）要求参保人员承担属于医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目、医用耗材等费用；
（四）妨碍、阻挠医疗保险执法人员或者经办人员依法履行职责；
（五）伪造病历、诊断报告、诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金支出；
（六）以提供虚假发票、伪造单据等手段，骗取医疗保险基金支出；
（七）使用虚假药品、医疗器械购销发票、随货同行单等单据或者与药品、医疗器械经营单位勾结虚构价格，骗取医疗保险基金支出；
（八）诱导不符合住院条件的参保患者住院或者利用掌握的医疗保险凭证虚构门诊、住院事实，骗取医疗保险基金支出；
（九）允许、诱导非参保患者使用他人医疗保险凭证就医或者将掌握的医疗保险凭证提供给他人使用，骗取医疗保险基金支出；
（十）以提供交通食宿便利、馈赠礼品、减免个人自费部分、返还现金等方式邀约住院，骗取医疗保险基金支出；
（十一）将不属于医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、医用耗材等替换为医疗保险基金支付项目，骗取医疗保险基金支出；
（十二）以提供与所诊断疾病无关或者不符合诊疗规范的检查、治疗、药品、医用耗材等手段，骗取医疗保险基金支出；
（十三）以任何名义收集患者医疗保险凭证集中保管、使用；
（十四）以虚报、虚传数据或者其他手段骗取医疗保险基金支出。
第二十六条 提供特殊疾病患者、医疗照顾人员门诊医疗服务的定点医疗机构应当核实患者身份，根据患者病情，正确开具处方，相关医疗文书应当保存两年以上备查；患者委托他人代开药物的，应当核查代开人员身份证件、患者委托书；委托书及代开人员身份信息、相关医疗文书等应当留存两年以上备查。
前款所列机构不得有下列行为：
（一）允许一人为两人以上代开药物；
（二）为患者超量开药或者提供不必要的诊疗服务；
（三）允许他人冒用患者身份就诊。
第二十七条 定点零售药店在为参保人员提供服务时，应当遵守医疗保险有关规定，履行服务协议，不得妨碍、阻挠医疗保险执法人员或者经办人员依法履行职责。
定点零售药店不得有下列行为：
（一）为参保人员提供个人账户资金套取现金服务；
（二）私自联网结算或者采取串换药品等方式将非医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险结算；
（三）为其他经营主体提供社会保障卡代刷服务；
（四）以虚报、虚传数据或者其他手段骗取医疗保险基金支出。
第二十八条 定点医药机构应当建立健全财务管理制度、会计制度、药品购销存制度等与医疗保险管理要求相适应的制度，配备必要的管理机构和管理人员，执行本市有关医疗保险相关费用支付、结算政策，保障参保人员基本医疗需求、规范医疗保险基金使用。
定点医药机构合并、分立或者机构名称、性质、等级、地址、法定代表人或者核定床位、诊疗项目等事项发生变更时，应当按规定向医疗保险经办管理机构备案或者重新签订医疗保险定点服务协议。
定点医药机构应当根据医疗保险联网结算的要求，遵守医疗保险信息系统技术规范和信息安全相关规定，配备与管理要求相适应的软硬件设施，及时、准确上传医疗保险相关费用结算信息。
定点医疗机构在执业医师发生变更时，应当及时到医疗保险经办管理机构变更执业医师信息库的医师信息。
定点医药机构应当在执业、经营场所显著位置公示医疗保险监督举报电话。
第五章 监督检查
第二十九条 医疗保障行政部门和医疗保险经办管理机构对定点医药机构的监督检查采取日常监管与重点稽核、检查相结合的监管措施；对被举报投诉及上传、结算费用异常的定点医药机构进行重点监督检查。
医疗保险经办管理机构应当加强对定点医药机构医疗服务行为和参保人员使用医疗保险凭证行为的监管，发现异常的，应当即时组织现场核查；核查期间，经医疗保险经办管理机构负责人批准，可以暂停定点医药机构或者参保人员医疗保险联网结算。
第三十条 医疗保障行政部门应当制定统一的医疗保险执法案件办理流程，规范医疗保险执法文书格式。
医疗保障行政部门及医疗保险经办管理机构进行执法活动时，执法人员不得少于两人，并应当主动出示执法证件。医疗保障行政部门及医疗保险经办管理机构应当为医疗保险执法人员配备必要的录音、录像、移动办公设备等办案装备。
第三十一条 医疗保障行政部门及医疗保险经办管理机构、其他负有医疗保险监督检查职能的行政部门开展医疗保险监督检查活动时，有权采取下列措施：
（一）进入被检查单位实施现场检查，或者通知被检查单位和相关人员在指定时间、指定地点接受调查并携带相关证据材料；
（二）通过询问当事人、录音、录像、照相、复印、拷贝等方式收集有关证据材料；对病历、财务凭证等重要证据材料予以封存；
（三）要求定点医药机构、参保单位或者相关单位、人员提供与监督检查有关的书证、物证、视听资料、电子数据等，并做出解释和说明；
（四）委托具备相应资质的中介机构和有关专家，对参保单位财务状况、定点医药机构的医疗保险基金使用情况进行审计核查，对定点医疗机构诊疗行为等医疗保险相关事项进行核实并提供咨询意见。
执法人员与被检查单位和个人有利害关系的，应当主动申请回避；被检查单位和个人认为执法人员与其有利害关系，可能影响公正执法的，可以申请执法人员回避；是否批准，由行政部门负责人决定。
第六章 法律责任
第三十二条 参保单位违反本规定第十七条第二款规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处瞒报工资总额一倍以上三倍以下罚款；违反本规定第十七条第三款规定的，由医疗保障行政部门责令改正，解除医疗保险关系，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
人力资源服务代理机构违反本规定第十九条规定的，造成医疗保险基金损失的，承担连带赔偿责任；情节严重的，取消代理灵活就业人员医疗保险参保资格。
劳务派遣单位违反本规定第二十一条第一款规定的，由有关行政部门责令改正，并处少报缴费工资总额一倍以上三倍以下罚款；拒不改正的，按每派遣一名劳动者5000元以上1万元以下的标准处以罚款，并吊销劳务派遣经营许可证。
劳务派遣单位违反本规定第二十一条第二款规定的，由劳务派遣单位以云南省上年度在岗职工平均工资为基数为被派遣劳动者缴纳劳动关系存续期间的医疗保险费。
劳务派遣单位违反本规定第二十一条第三款规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定处理。
第三十三条 参保人员违反本规定第二十二条规定的，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；相关行政处理或者处罚决定履行完毕前，暂停其医疗保险联网结算；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
特殊疾病患者、医疗照顾人员等享受特殊医疗保险待遇人员违反本规定第二十二条第二款规定的，停止其医疗保险凭证刷卡就医功能，改为手工报销；造成医疗保险基金或者其他医疗统筹金损失的，责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；相关行政处理或者处罚决定履行完毕前，暂停其医疗保险联网结算；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
任何机构或者个人违反本规定第二十二条第三款、第四款规定的，责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；使用特殊疾病患者、医疗照顾人员医疗保险凭证或者利用虚假发票、伪造单据等骗取医疗保险基金支出的，从重处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 定点医疗机构违反本规定第二十五条第二款第一项至第四项规定的，由医疗保险经办管理机构按照服务协议处理或者移交有关部门处理；违反本规定第二十五条第二款第五项至第十四项规定的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
定点医疗机构违反本规定第二十六条规定的，责令改正，相关费用不予支付；拒不改正的，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款 。
定点医疗机构违反本规定第二十五、第二十六条规定情节严重的，终止医疗保险定点服务协议，关闭医疗保险服务系统，三年内不再受理该医疗机构及其法定代表人、主要负责人、投资主体开办的医疗机构签订医疗保险定点服务协议申请；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 定点零售药店违反本规定第二十七条规定的，责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；情节严重的，终止医疗保险定点服务协议，关闭医疗保险服务系统，三年内不再受理其签订医疗保险定点服务协议申请；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 医疗保障行政部门应当建立医疗保险违法行为公示制度，对查处的医疗保险违法案件在市医疗保障行政部门门户网站公示。
定点医药机构、用人单位、人力资源服务代理机构、劳务派遣单位违反本规定被处以罚款以上行政处罚的，由医疗保障行政部门向社会公布并实施相应制裁。
参保人员违反本规定第二十二条规定的，或者其他人员违反本规定第二十二条第三款、第四款规定的，由医疗保障行政部门将其违法行为向社会公告并将其个人信息纳入本市社会信用体系管理。
定点医药机构因违反医疗保险法律法规被终止服务协议的，由医疗保障行政部门将其法定代表人和主要负责人列入资格准入黑名单，纳入本市社会信用体系管理，并向社会公告；直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第三十七条 医疗保险执法人员在履行医疗保险监督检查职责过程中，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由纪检监察机关依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
政府其他负有医疗保险基金监督管理职责的部门及其工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守导致医疗保险基金损失的，依法承担相应责任。
第七章 附则
第三十八条 对本市其他专项医疗统筹费的监督管理，依照本规定执行。
第三十九条 医疗保险服务人员的监督管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。
第四十条 本规定自 年 月 日起施行。
