去年12月正式启动，目前试点工作实施近一年，昆明长期护理保险（以下简称“长护险”）制度推进情况如何？
11月8日，记者从市医疗保障局了解到，昆明市创新了“长护险政策体系、失能等级评定体系、服务管理体系、信息系统保障体系、基金监管体系、宣传体系”六大体系，初步形成长护险制度试点的“昆明经验”。截至目前，通过评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的参保人有6960名，累计支付长护险资金1458.91万元。
189.29万人参保长护险
截至2020年底，昆明市60周岁以上户籍老年人口达到112.9万人，占户籍总人口的19.37%，老龄化程度高于全国平均水平。
衰老与疾病并存、医疗与照护共需，失能失智老人的社会化照护成为重要民生问题。针对这一问题，昆明市早在2016年就开展了长护险制度的研究和探索；2020年9月，国家医保局明确将昆明市列为“云南省唯一长期护理保险制度”试点城市；2020年12月，昆明市正式启动相关工作，长护险制度试点成为2021年度昆明市“十件惠民实事”之一。
为稳步推进相关工作，昆明市实行市级统筹，统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一信息系统。在不增加企业和个人负担的基础上，通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制。
经测算，昆明市以2019年度云南省全口径月社会平均工资的70%，即4004元作为待遇计发基数。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平按国家指导意见的要求控制在70%左右，即月最高支付限额取整为2600元。
试点工作实施近一年来，坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则，首先将城镇职工基本医疗保险参保人员纳入参保范围，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。截至今年10月底，昆明市长护险参保人数达189.29万人。
护理需求带动产业发展
长护险基金主要支付失能参保人员的基本生活照料费和与之密切相关的医疗护理费。失能参保人可以选择医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理3种待遇保障方式。按选择的护理方式、不同程度享受待遇保障。
护理级别分为一级、二级、三级，分别对应重度失能等级一级、二级、三级。一级护理、二级护理、三级护理的月定额支付标准，分别为各待遇保障方式最高支付限额的100%、90%、80%。在服务项目上，分4类共计45项。其中基础生活照料类15项、非治疗性护理类10项、功能维护类4项、医疗护理类16项。失能参保人员可根据自身需求灵活自主选择各类服务项目，定点服务机构根据失能参保人员的失能情况及护理需求等，为其制定护理服务计划。
经过遴选，昆明市确定了57家定点服务机构。其中医养结合机构39家、养老机构4家、居家护理服务机构14家，覆盖全市所有县（市）区，基本满足失能参保人员的护理服务需求。
长护险制度的实施，有效推动了护理产业的发展。据不完全统计，未开展长护险制度之前，云南省仅有少量养老护理和医养结合机构。长护险制度试点后，大量居家护理机构入驻昆明，有效弥补了居家护理服务短板，新增了约2300个岗位，创造了大量就业和再就业机会，构建了昆明市多层次、多样化的长期护理服务体系，助力云南省打造“健康生活目的地”和昆明市建设“国际大健康名城”。
收支两条线维护基金安全
为坚决维护好基金管理安全，长护险基金实行收支两条线，纳入专户管理，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。在试点过程中，长护险制度与基本医疗保险、工伤保险、重度残疾人护理补贴等制度相互衔接，相关护理待遇不得重复享受。
昆明市医疗保障行政部门负责长护险基金的日常监督管理工作，按月收集、汇总委托经办机构基金收支情况报表，实时掌握基金运行情况，并定期对委托经办机构基金支付情况开展监督检查，确保基金安全运行。昆明市医疗保险经办管理机构建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。
在评定标准体系建立上，昆明市制定了《昆明市“长护险”失能等级评定标准（试行）》，并成立长护险失能评定专家委员会，建立了长护险失能等级评定员库和评定专家库，规范失能等级评定工作。
对服务机构开展护理服务，昆明市提出“三定三统”工作要求。“三定”即定服务项目、定服务流程、定服务标准；“三统”即统一服务资质、统一服务文书、统一考核办法，规范服务机构服务行为，全方位、全流程对服务情况进行360度无死角环扫，对服务机构开展100%全覆盖检查，确保基金安全。
引入社会力量加强服务
在经办管理方面，昆明市创新引入社会力量，通过公开招投标，确定了4家商保联合体具体负责长护险经办服务工作。建立“1+4+N”的经办服务网络，由医保经办机构牵头，组建昆明市长护险服务中心，4家中标联合体分别在委托经办片区设立服务分中心，在昆明市所有县（市）区设立医保合署办公点，提供全流程的长护险经办服务。
为提升信息化服务体验，昆明市还采取政府主导、第三方机构开发的方式，开发建立了包含信息管理平台、手机App、数窗平台等一体化信息系统，实现全业务流程线上线下有机融合，基本满足医保经办机构、委托经办机构、定点服务机构、评定人员工作需求，参保人利用手机App，足不出户即可办理相关业务。同时，将全链条业务流程和各业务主体行为全部纳入实时在线监控，实现对长护险事前预防、事中监控、事后追责的全过程监管。
截至11月5日，全市累计受理长护险待遇申请9729人，开展失能等级评定8531人，评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的有6960人，累计支付长期护理保险资金1458.91万元，为参保群众减轻失能护理费用，让群众得到实实在在的民生福利，初步实现了“群众得实惠、产业得发展、政府得民心”三方共赢的良好局面。（昆明日报 首席记者廖晶蓉报道）
