刚刚过去的2021年，家住金沙小区的市民刘女士身上的担子轻了很多。两个患血友病的儿子，一年的治疗费用从40余万元降至不到4万元。 刘女士一家的变化，是昆明市多层次医疗保障体系惠民的缩影。去年以来，昆明市医疗保障局结合党史学习教育，从“我为群众办实事”的初心出发，聚焦群众“急难愁盼”问题，探索了城乡医疗救助市级统筹、长期护理保险制度、春城惠民保、信用就医等一系列创新举措，让参保群众有了更多获得感和幸福感，交出了一份实实在在、温情脉脉的民生答卷。
医疗救助为困难群众带来希望
刘女士有两个儿子，大儿子小东24岁，小儿子小辉今年14岁。不幸的是，他们都患有血友病。
血友病是一种遗传性出血性疾病。患者的身体就像玻璃一样经不起任何碰撞，轻微的受伤也会流血不止。但只要补充足量的凝血因子，他们可以像正常人一样生活。
为了维系兄弟俩的生命，刘女士每天在外跑12个小时的出租车。回家由医生指导后，长期在门诊购买重组人凝血因子给孩子注射。大量的药品需求，让他们家每年需要40余万元的医疗费用。因属于昆明市城乡居民医保参保人，扣除基本医疗保险、大病保险和门诊医疗救助额度每人5000元后，兄弟俩的个人自付费用仍需12万余元，随时面临着没钱购药的可能。
了解到刘女士家的情况后，昆明市医疗保障局高度重视。最终，将兄弟两人符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用个人自付部分，全部纳入医疗救助范围。两人获得了在年度内符合基本医疗保险报销范围，医疗费用个人自付部分各自可报销10万元的医疗救助限额。
得到该笔救助金后，兄弟俩的医疗自付部分共降低至3.5万余元，极大地缓解了这个家庭沉重的医疗负担。
兄弟俩的救治有了保障，得益于昆明市日益完善的多层次医疗保障体系。特别是2021年3月，《昆明市城乡医疗救助管理实施办法》正式出台，昆明市提高了医疗救助统筹层次，通过医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，充分发挥出城乡医疗救助托底保障作用。截至去年12月31日，全市累计住院救助7.72万人次，支付救助资金8938万元。
“长护险”温暖失能人员及家庭
清晨，长期护理保险（以下简称“长护险”）居家护理员王连芬准时来到位于晋宁区磷都花园小区的市民张女士家中，为张女士的老伴洗头、剪指甲、推拿、理疗。
张女士的老伴因脑梗瘫痪卧床15年。她一边撑起整个家，一边照顾老伴，日子过得十分艰辛。去年上半年，她偶然听到社区宣传：“昆明市有了‘长护险’，失能人员可以申请待遇。”
经过失能等级评定，她的老伴被评为重度失能三级护理，选择的护理方式是居家护理，每月可获得1760元的“长护险”待遇。去年7月1日起，王连芬正式来到张女士家，一周上门服务5次，每次1.5小时，每个月32小时。“护理员在理疗上专业且有耐心，对病人的身体机能调理帮助很大。这样一来，我能稍微解放出来，做做别的事情。”张女士说，“长护险”像阳光一样，温暖了他们家，让她重拾了生活的信心。
和张女士的老伴一样，昆明市作为第二批长期护理保险制度国家试点城市，也是全省唯一“长护险”试点城市。截至去年12月31日，全市通过评定并享受到“长护险”待遇的失能人员共有8553人，超额完成“昆明市十件惠民实事”确定的工作目标任务，初步形成该制度试点的“昆明经验”，实现了“群众得实惠、产业得发展、政府得民心”三方共赢的良好局面。
今年1月10日，昆明市医疗保障局收到一封特殊的感谢信：国家医疗保障局待遇保障司对昆明市“长护险”制度试点实施一年来所取得的实践经验表示肯定，感谢试点工作为国家完善制度顶层设计提供了有力支撑。
“春城惠民保”有力度有温度
除了人口基数较大的失能人员群体，昆明医保也不放弃每一个小群体。
新年伊始，昆明13岁罕见戈谢病患儿瑞瑞一家，听到医保部门工作人员说了一个好消息：今年戈谢病有望纳入昆明市重大疾病医疗救助范围，这意味着，对于瑞瑞疾病的治疗，今后将有更多保障。与戈谢病一同有望纳入的，还有一种名为“尼曼匹克氏病”的罕见病。
瑞瑞3岁时被确诊患上戈谢病，是一种罕见的遗传代谢障碍性疾病。但只要终身、定期注射一种名为“伊米苷酶”的药物，就能保住孩子生命，甚至像正常人一样生活、学习。无奈的是，这个药物极其昂贵，一支单价约2.3万元。
戈谢病治疗药物在我国并未纳入医保目录。但昆明本着特殊疾病特殊救助的实际出发，2013年专门制定出相关救助方案，将戈谢病患者在昆明市基本医疗保险定点医疗机构治疗使用的伊米苷酶药品费纳入基本医疗保险支付范围，按照乙类药品给予报销。同时，给予瑞瑞家庭每年5万元的医疗救助，并联合云南省慈善总会，为孩子每年捐赠4个月的药品。这样一来，家属个人自付部分降至5万元左右。
目前孩子两周注射1支药品，一年下来至少需要60万元的药费。但随着孩子逐渐长大，医生建议增加为两周注射2支药品。虽然治疗费用将翻一倍，但有了“春城惠民保”的支撑，瑞瑞母亲打算为孩子药品加量。
瑞瑞的罕见病药品有幸纳入“春城惠民保”报销范围，药品自付部分可以报销80%。陈女士估算，即便今年孩子用药量加大，她家的药品自付费用也不会有太大的变动，基本能维持现状。
和瑞瑞一起纳入保障的，是全市91万名“春城惠民保”参保人。去年初上线以来，“春城惠民保”作为昆明城市定制型的医保福利，成为多层次医疗保障体系的有力补充，也是防止因病致贫返贫的新保障。截至去年12月31日，共有502位参保人、590件案件达到理赔标准，共计赔付金额7217561.44元，人均赔付14377.61元，件均赔付12233.15元。理赔服务人数和理赔总金额逐月递增，目前最高单笔案件赔付256192.46元。
低费用、高保障，“春城惠民保”得到参保群众的点赞，直言“大病也看得起了。”
医保安全网兜住民生大小事
昆明市医疗保障局相关负责人介绍，目前，昆明市已建成以“城镇职工医保与城乡居民医保”为基，“基本医保（含大病保险、生育保险）、医疗救助、长护保险、补充商保”为梁的“两纵四横”制度框架，进一步织密了医疗保障安全网，保障体系日趋完善，待遇水平稳步提升，群众就医负担不断减轻。
截至2021年12月31日，全市城乡基本医疗保险参保人数达585.23万人。其中城镇职工基本医疗保险参保人189.03万人，城乡居民396.20万人，生育保险参保人数143.96万人，超额完成省、市下达的基本医疗保险参保任务，实现“应保尽保”。
在省、市医保“同城同待”的基础上，进一步优化门诊特殊病和慢性病病种。将原城镇职工门诊特殊病、慢性病及城乡居民门诊特殊病整合为昆明市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病，其中特殊病17种、慢性病25种。截至去年12月31日，城镇职工、城乡居民政策范围内住院平均报销比例分别为80.99%、66.45%；为筑牢全市防疫堡垒，在新冠病毒疫苗接种全程做到“钱等苗”，统筹基金划转9.25亿元作为疫苗费用专项资金，上解省级5.83亿元。全市共结算1486.23万人次，结算拨付疫苗接种费用1.19亿元，实现了超10亿元的保障力度，筑牢春城防疫资金链条。
此外，昆明医保还有更多默默的努力。作为云南省唯一的国家DRG（按疾病诊断分组）付费试点城市，试点医院从5家扩大至2021年的50家，住院费用统筹基金支出增长率平均降低约5个百分点，医院不合理费用增长得到有效遏制；创新在门诊就医付费场景中引入“专属金融产品+医保”线上支付的新型服务体系，打造全渠道全流程移动支付新模式；筑牢基金监管防控网络，去年共处理定点医药机构1001家，追回医保基金13271.25万元……
桩桩民生小事落实为普惠暖民大事，也化作检验党史学习教育成效的“试金石”。这些看得见的医保温度，折射出昆明市医保部门日益完善多层次医疗保障体系的信心和底气，就像春城的阳光，照进每个人心里。（首席记者廖晶蓉报道）
